各乡(镇)人民政府、办事处、管委会，县人民政府各部门：
现将《周口市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案》与《周口市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》转发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。
鹿邑县人民政府办公室
2022年6月20日
周口市健全重特大疾病医疗保险和救助制度
实施方案
为深入贯彻党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革和完善社会救助制度的决策部署，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担、防范因病致贫返贫、筑牢民生保障底线，根据《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》(国办发〔2021〕42号)和《河南省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》(豫政办〔2022〕26号)精神，制定本方案。
一、总体要求
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，坚持以人民为中心，坚持共同富裕方向，坚持应保尽保、保障基本，尽力而为、量力而行。聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，健全统一规范的医疗救助制度，强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助(以下统称三重制度)综合保障，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，确保困难群众基本医疗有保障、不因罹患重特大疾病影响基本生活，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。
二、医疗救助对象范围
医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口(以下简称农村易返贫致贫人口)，按规定给予分类救助。对不符合低保、特困人员救助供养或低保边缘家庭条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者(以下简称因病致贫重病患者)，根据实际给予一定救助。因病致贫重病患者认定按照省民政厅、省医保局等相关部门确定的认定条件执行。县级人民政府规定的其他特殊困难人员，按上述救助对象类别给予相应救助。
三、医疗救助保障内容及水平
(一)资助参保。全面落实城乡居民基本医疗保险(以下简称居民基本医保)参保财政补助政策，对参加我省居民基本医保、个人缴费确有困难的群众给予分类资助。全额资助特困人员；定额资助低保对象、返贫致贫人口，定额资助标准每人每年80元；农村易返贫致贫人口资助标准，按巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的政策规定执行。原则上困难群众在其困难身份认定地(户籍地或居住地)参加居民基本医保，并由困难身份认定地按规定给予资助。居民基本医保集中缴费期结束后被认定为困难群众的，当年不享受资助参保待遇。
(二)医疗费用救助。按救助对象家庭困难情况，分类设定年度救助起付标准(以下简称起付标准)、救助比例、年度最高救助限额。困难群众具有多重特殊身份属性的，按“就高不就低”的原则享受救助，不得重复救助。参加职工基本医疗保险的救助对象，参照以下标准执行。
1.起付标准。门诊救助不设起付标准。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口，住院救助不设起付标准。低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口的住院救助起付标准为全市上一年度城乡居民人均可支配收入的10%，因病致贫重病患者的住院救助起付标准为全市上一年度城乡居民人均可支配收入的25%。
2.救助比例。(1)门诊救助。门诊救助病种包括以下9类：终末期肾病(门诊血液透析或腹膜透析方法治疗)、血友病(凝血因子治疗)、慢性粒细胞性白血病(门诊酪氨酸激酶抑制剂治疗)、I型糖尿病(门诊胰岛素治疗)、耐多药肺结核(门诊抗结核药治疗)、再生障碍性贫血(门诊药物治疗)、恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗。对在定点医药机构发生的以上9类病种门诊治疗费用，经居民基本医保、大病保险支付后的政策范围内自付费用，给予特困人员、低保对象、返贫致贫人口50%的救助；给予低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者30%的救助。市医保部门可会同相关部门根据医疗救助基金支撑能力和居民基本医保门诊慢性病、特殊疾病保障情况，适当增加门诊救助病种，合理确定门诊救助比例。(2)住院救助。对在定点医疗机构发生的住院费用，经居民基本医保、大病保险支付后的政策范围内自付费用，给予特困人员90%的救助，给予低保对象、返贫致贫人口70%的救助，给予低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者65%的救助。
3.救助限额。住院救助和门诊救助共用年度最高救助限额。特困人员、低保对象、返贫致贫人口年度最高救助限额为3万元；低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者年度最高救助限额为1万元。
4.倾斜救助。对规范转诊且在省域内就医的救助对象，救助金额达到年度最高救助限额，经三重制度综合保障后政策范围内自付医疗费用超过全市上一年度城乡居民人均可支配收入50%以上的部分，给予60%的倾斜救助，年度最高救助限额1万元。市医保部门可会同相关部门根据医疗救助基金收支情况，适当降低倾斜救助门槛、提高年度最高救助限额，同时避免过度保障。
四、合理安排医疗救助资金
困难群众大病补充保险资金、各县(市、区)脱贫攻坚期内自行出台的其他医疗保障扶贫措施安排资金，统一并入医疗救助基金。加强财政投入政策的衔接，在脱贫攻坚目标任务完成后的5年过渡期内，在保持财政支持政策总体稳定的前提下，根据巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的需要和财力状况，合理安排医疗救助财政投入规模，优化支出结构，调整支持重点。2022年12月31日前，各县(市、区)要将自行出台的其他医疗保障扶贫措施安排资金统一并入医疗救助基金情况报市医保和市财政部门备案。
五、强化三重制度综合保障
困难群众依法参加基本医疗保险，按规定享有三重制度保障权益。发挥基本医疗保险主体保障功能，参保人员享受同等的居民基本医保待遇；增强大病保险减负功能，在全面落实普惠待遇政策基础上，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实行大病保险起付线降低50%、支付比例提高5个百分点、取消年度最高支付限额等倾斜保障政策；夯实医疗救助托底保障功能，按照“先保险后救助”的原则，对基本医疗保险、大病保险支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助，合力防范因病致贫返贫风险。自2022年1月1日起，将困难群众大病补充医疗保险制度并入医疗救助制度；自2022年5月1日起，同步实施居民基本医保、大病保险、医疗救助待遇调整。
六、建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制
(一)强化高额医疗费用支出预警监测。建立健全因病致贫返贫风险监测预警工作机制，重点监测经基本医疗保险、大病保险等支付后，政策范围内年度自付费用超过全市上一年度城乡居民人均可支配收入50%的低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口，做到及时预警。加强部门间信息共享、核查比对，县级民政、乡村振兴部门每月将新增、退出困难群众名单抄送同级财政、卫生健康、医保部门，协同做好风险研判和处置工作。加强对监测人群的动态管理，及时将符合条件的困难群众纳入救助范围。
(二)依申请落实综合保障政策。全面建立依申请救助机制，畅通低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者医疗救助申请渠道，增强救助时效性。已认定为特困人员，低保对象、返贫致贫人口的，直接获得医疗救助。强化医疗救助、临时救助、慈善救助等综合保障措施，精准实施分层分类帮扶。
七、积极引导慈善等社会力量参与医疗救助
(一)发展壮大慈善救助。鼓励慈善组织和其他社会组织依法依规设立大病救助项目，发挥补充救助作用。支持医疗救助领域社会工作服务和志愿服务发展，丰富救助服务内容。规范互联网个人大病求助平台信息发布，推行阳光救助。根据经济社会发展水平和各方承受能力，探索建立罕见病用药保障机制，整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源，实施综合保障。建立慈善参与激励机制，落实相应税收优惠、费用减免等政策。
(二)鼓励医疗互助和商业健康保险发展。支持开展职工医疗互助，规范互联网平台互助，加强风险管控，引导医疗互助健康发展。支持商业健康保险发展，满足基本医疗保障以外的保障需求。鼓励商业保险机构引入新产品，在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众适当倾斜。
八、规范医疗救助经办管理服务
(一)加快推进一体化经办。完善医疗救助经办管理服务规程，推动医疗救助和基本医疗保险服务融合，特困人员、低保对象、返贫致贫人口在市域内定点医疗机构实行“一单制”结算，探索完善其他救助对象医疗费用直接就医结算方式，提高结算服务便利性。统一协议管理，强化定点医疗机构费用管控主体责任。统一基金监管，加强费用监控、稽查审核，保持打击欺诈骗保高压态势，对开展医疗救助服务的定点医疗机构实行重点监控，确保基金安全高效、合理使用。
(二)优化救助申请审核程序。简化申请、审核、救助金给付流程，加强部门工作协同，全面对接社会救助经办服务，依托乡镇(街道)社会救助服务窗口办理医疗救助申请受理、分办转办、结果反馈等业务；救助申请经县级医保部门审核后，对符合条件的困难群众按规定给予救助。动员基层干部，依托基层医疗机构，做好政策宣传和救助申请委托代办等工作，及时主动帮助困难群众。
(三)提高综合服务管理水平。加强对救助对象就医行为的引导，推行基层首诊，规范转诊，促进合理就医。引导救助对象、定点医疗机构优先选择纳入基本医疗保险支付范围的药品、医用耗材、诊疗项目，严控不合理费用支出。救助对象每次在基层定点医疗机构、二级定点医疗机构、三级定点医疗机构住院花费的超出医疗保险支付范围的医疗费用，分别不得超过其当次住院医疗总费用的2.5%、5%、10%，超出部分由定点医疗机构承担。经基层首诊转诊的特困人员、低保对象、返贫致贫人口在市域内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。做好异地安置和异地转诊救助对象登记备案、就医结算工作，对按规定转诊的救助对象，执行其困难身份认定地所在统筹地区救助标准；对未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。
九、保障措施
(一)加强组织领导。强化党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病保障工作机制。结合落实医疗保障待遇清单制度，切实规范医疗救助保障范围，坚持基本保障标准，确保制度可持续发展。加强政策宣传解读，及时回应社会关切，营造良好舆论氛围。
(二)强化部门协同。加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服务统筹协调。医保部门要统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作，落实各项医疗保障政策；要根据公布的全市城乡居民人均可支配收入适时调整政策。民政部门要加强特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员等救助对象认定工作，会同相关部门做好因病致贫重病患者认定和相关信息共享工作，支持慈善救助发展。财政部门要按规定加强资金支持。卫生健康部门要强化对医疗机构的行业管理，规范诊疗路径，促进分级诊疗。税务部门要持续加大基本医疗保险费征缴工作力度。银保监部门要加强对商业保险机构承办大病保险的行业监管，规范商业健康保险发展。乡村振兴部门要加强返贫致贫人口、农村易返贫致贫人口监测和信息共享。工会要做好职工医疗互助、罹患大病困难职工帮扶工作。
(三)严格基金预算管理。在确保医疗救助基金安全运行基础上，统筹协调基金预算和政策制定，落实医疗救助投入保障责任。拓宽筹资渠道，动员社会力量，通过慈善、社会捐助等多渠道筹集资金，统筹医疗救助资金使用。加强基金预算管理和执行监督，全面实施预算绩效管理。促进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调，提高医疗救助资金使用效率。
(四)加强基层能力建设。统筹医疗保障公共服务需求和服务能力配置，加强基层医疗保障经办队伍建设。积极引入社会力量参与经办服务，大力推动医疗救助经办服务下沉，重点提升信息化和经办服务水平。加强医疗救助政策和业务能力培训，努力打造综合素质高、工作作风好、业务能力强的基层经办队伍。
周口市职工基本医疗保险门诊共济
保障机制实施细则
第一章总则
第一条为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险(以下简称职工医保)制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》〔国办发〔2021〕14号)和《河南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(豫政办〔2022〕15号)，结合我市实际，制定本实施细则。
第二条坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人员权益。坚持平稳过渡，保持政策连续性，确保改革前后待遇顺畅衔接。
第三条坚持协同联动，健全门诊保障机制和完善个人账户制度同步推进，调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。
第四条市医保部门负责牵头组织实施我市职工医保普通门诊统筹有关工作，财政、卫生健康、人力资源社会保障等部门密切协作配合。
第二章 职工医保普通门诊统筹待遇水平
第五条建立职工医保普通门诊统筹制度。在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病(以下统称门诊慢特病)医疗保障工作的基础上，将多发病、常见病的普通门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员。
（一）起付标准。基层定点医疗机构普通门诊统筹不设起付标准；二级及以上定点医疗机构普通门诊统筹起付标准按次设定，每次50元。
（二）支付限额。一个参保年度内，在职职工普通门诊统筹年度最高支付限额为1500元，退休人员年度最高支付限额为2000元。普通门诊统筹支付限额不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。2022年度普通门诊统筹最高支付限额为年度最高支付限额的1/2。
（三）支付比例。起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用，由职工医保统筹基金按比例支付，在职职工在三级定点医疗机构就医的支付比例为50%，在二级及以下定点医疗机构就医的支付比例为55%，退休人员的支付比例高于在职职工10个百分点；参保人员办理家庭医生签约后，在签约的基层医疗机构发生的普通门诊医疗费用，支付比例在以上基础上提高5个百分点。
（四）支付范围。将符合基本医疗保险规定的门诊费用，纳入职工医保普通门诊统筹基金支付范围。
第六条参保人员办理基本医疗保险关系在职转退休，从办理之日次月起，为其变更统筹基金支付比例和年度最高支付限额。
第三章个人账户使用管理
第七条改进职工医保个人账户计入办法：
(一)在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；
(二)退休人员个人账户由统筹基金按月定额划入，划入额度根据实施改革上一年度我市基本养老金月平均水平的2%确定，根据我市基本养老金月平均水平变化及医保基金可承受能力，市医疗保障部门会同相关部门可适时调整；
(三)关闭破产等企业退休人员个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入。
第八条规范个人账户使用范围。个人账户的使用范围包括：
(一)主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用；
(二)可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；
(三)可用于支付配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险或本人参加职工大额医疗费用补助等的个人缴费。
第九条个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
第十条参保人员办理基本医疗保险关系在职转退休，从办理之日次月起，为其变更个人账户划入额度和办法。
第四章医疗服务与就医管理
第十一条职工医保普通门诊统筹按属地管理原则实行定点医疗机构服务协议管理。逐步将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。积极探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。
第十二条参保人员在市统筹区域内职工医保普通门诊统筹定点医疗机构门诊就医，持社会保障卡或医保电子凭证直接结算。
第十三条异地居住人员(包括异地安置退休人员、异地长期工作人员和异地长期居住人员，下同)按规定办理异地就医备案手续后，应在居住地选择开通异地门诊费用直接结算的定点医疗机构就医，持社会保障卡或医保电子凭证直接联网结算。
第十四条规范定点医疗机构医疗服务行为。定点医疗机构在参保人员就医过程中要因病施治，严格掌握适应症，引导参保人员合理就医，做到合理诊疗、合理收费。
第十五条参保人员因下列情形发生的门诊医疗费用，基金不予支付：
(一)不符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用；
(二)参保人员在住院期间发生的门诊医疗费用；
(三)参保人员所在用人单位或个人待遇暂停期间发生的医疗费用；
(四)参保人员在非普通门诊统筹定点医疗机构发生的门诊医疗费用；
(五)异地居住人员在备案居住地未开通异地就医门诊直接结算的定点医疗机构发生的门诊医疗费用；
(六)未遵守相关代为开药规定发生的医疗费用；
(七)未遵守就医实名制要求发生的医疗费用；
(八)未遵守因病施治原则，不符合诊疗要求的医疗费用；
(九)虚开、多开、弄虚作假的医疗费用；
(十)伪造、变造门诊处方或门诊检查报告单涉及的医疗费用；
(十一)利用享受医疗保障待遇的机会非法获取利益或诱导、协助他人非法获益的；
(十二)其他违反医疗保障规定的费用。
第五章管理与监督
第十六条建立健全与门诊共济保障相适应的监督管理机制，引导医疗资源合理利用，确保医保基金稳定运行，充分发挥保障功能。严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设。建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。强化对医疗行为和医疗费用的监管，建立医保基金安全防控机制，严厉打击“挂床”住院、诱导住院、不合理检查用药、个人账户套现等违法违规行为，确保医保基金安全高效、合理使用。创新门诊就医服务管理办法，健全医疗服务监控、分析、考核体系，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。
第十七条按照国家、省医疗保障信息平台建设的统一部署，稳步推进门诊费用异地就医直接结算。
第十八条通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等，引导参保人员在基层就医首诊，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。
第六章 政策协同与付费机制
第十九条加强政策协同。按照省定门诊慢特病病种目录和统一的病种认定标准，逐步完善门诊慢特病保障政策措施，根据医保基金承受能力，逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围。
第二十条健全与门诊共济保障相适应的付费机制。对基层医疗服务可按人头付费，探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对日间手术、中医优势病种等符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。落实医保药品支付标准有关政策，通过调整个人自付比例等方式，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。
第七章组织实施
第二十一条强化组织领导。职工医保门诊共济保障机制由市级负责组织实施，各县(市、区)按要求负责具体落实，上下联动，稳妥推进，妥善处理改革前后的政策衔接，确保参保人员待遇平稳过渡。
第二十二条强化部门协同。医保、财政、卫生健康、人力资源社会保障等部门要密切配合、形成合力，确保改革有序推进。医保部门牵头做好职工医保普通门诊统筹有关工作，财政、卫生健康、人力资源社会保障等部门要根据工作职责，做好医保基金使用管理、规范定点医疗机构诊疗行为、及时提供我市退休人员平均基本养老金数据等工作。
第二十三条强化政策宣传。广泛宣传建立健全门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平更可持续的重要作用和医疗保险共建共享、互助共济的重要意义，创新宣传方式，准确解读政策，积极主动回应社会关切，营造良好舆论氛围。
第八章附则
第二十四条根据国家、省、市有关政策规定及医保基金收支情况和可支撑能力，市医疗保障部门会同有关部门可对普通门诊统筹、门诊慢特病等待遇标准进行适当调整。
第二十五条本细则自2022年6月30日起施行。
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